Sistema Cardíaco
Electrocardiograma de repouso (ECG)
O electrocardiograma de repouso (E.C.G.) é o registo gráfico dos potenciais eléctricos produzidos pelo tecido cardíaco, devendo o Cardiopneumologista explicar ao doente o tipo de exame que vai ser realizado para evitar a ansiedade do doente. O Cardiopneumologista deverá verificar o estado de funcionamento do equipamento e proceder à sua calibração.
O E.C.G. está indicado na detecção de ritmos cardíacos anormais, defeitos na condução de impulsos eléctricos, espessamento das paredes do músculo cardíaco e identificação de áreas do músculo cardíaco lesadas, entre outras.
O Cardiopneumologista pode fazer um registo diferenciado efectuando manobras de “Valsalva”, tiras de ritmo, selecção de outras derivações de acordo com o pré-diagnóstico, com a análise imediata do exame ou ainda de acordo com a idade, para um melhor esclarecimento face aos resultados do exame.
Sendo este exame de fácil execução é na análise imediata deste que o Cardiopneumologista tem um papel fundamental na detecção de situações de carácter de urgência para uma rápida orientação do doente.
Após realização do exame deverá ser elaborado um relatório técnico.
Prova de esforço
A prova de esforço ou electrocardiograma de esforço é um exame não invasivo que consiste na realização de um esforço padronizado, habitualmente em passadeira rolante, durante o qual se registam vários parâmetros.
Neste exame o coração é submetido ao stresse pelo exercício, de maneira a evidenciar sinais ou sintomas não existentes ou minimamente existentes em repouso.
Esta prova está indicada no diagnóstico e avaliação prognóstica de doença coronária, no estudo de arritmias induzidas pelo esforço e na avaliação após revascularização.
O exame é efectuado pelo Cardiopneumologista sob supervisão de um médico cardiologista, em que o técnico explica ao doente o tipo de exame que vai realizar, monitoriza o doente colocando os eléctrodos no tórax do doente para registo do ECG, e coloca uma braçadeira para medição da pressão arterial.
O doente inicia a marcha sobre a passadeira, e consoante o protocolo utilizado (como por exemplo, o protocolo de Bruce) existe um aumento da velocidade e da inclinação ao longo da prova, havendo uma visualização permanente por parte do Cardiopneumologista, do registo do ECG, avaliação da pressão arterial antes, durante e após o esforço, bem como avaliação dos sintomas e sinais clínicos e capacidade funcional.
O exame é terminado quando são atingidos os objectivos pretendidos ou aparecerem alterações que determinem a sua interrupção.
Electrocardiograma de Holter 24H
A monitorização electrocardiográfica de ambulatório (Holter) é um método não invasivo largamente utilizado para a avaliação de arritmias cardíacas e isquémia sintomática ou assintomática durante as actividades físicas e emocionais no quotidiano do indivíduo, por um período de vinte e quatro ou quarenta e oito horas. Além destas indicações também tem bastante utilidade na avaliação terapêutica (anti-arritmicos, anti-anginosos), na avaliação da função do pacemaker e cardioversor desfibrilhador implantável (CDI), na avaliação diagnostica de sintomas, tais como, síncopes, lipotímias e tonturas e na variabilidade da frequência cardíaca.
É importante a explicação sobre os objectivos do exame, regras de utilização e preservação do equipamento. Acompanha o doente um diário onde ele regista qualquer evento que possa sentir, assim como a hora de deitar e levantar. Na avaliação do exame o Cardiopneumologista procede à pré-leitura dos resultados registados, através de software apropriado, relacionando-os com o diário de eventos e observa registo, seleccionando e identificando o que mais convém para documentar o exame, elaborando no final o relatório.
MAPA (Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial)
A monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA) é um método não invasivo, pelo qual múltiplas e indirectas medidas da pressão arterial são realizadas automaticamente. Normalmente a duração do exame é de um dia (podendo ir até três dias) e não deve interferir nas actividades diárias do indivíduo. As principais indicações para o emprego clínico da MAPA são a hipertensão arterial (HTA) da bata branca, HTA de difícil controlo/ refractária, HTA paroxística e sintomas hipotensivos em doentes sob terapêutica anti-hipertensora.
Para a realização do exame o Cardiopneumologista deverá colocar uma braçadeira de largura adequada no braço não dominante, do doente, de acordo com a circunferência do braço. O aparelho é programado para fazer leituras com intervalos de quinze a trinta minutos, este período poderá ser programado de maneira diferente de acordo com o objectivo do exame.
Deve-se informar o doente para manter, sempre que possível, o braço estendido cada vez que se inicia uma medição, além disso, deverá saber que a braçadeira é insuflada periodicamente e, no caso de ocorrer falha na medição, o aparelho realizará uma outra. É dado também ao doente um diário de registo de eventos em que deverá apontar os sintomas que eventualmente venham a ocorrer e respectivos horários, horário em que adormeceu e em que acordou. No caso de tomar medicamentos, deverá registar o que tomou e quando. Posteriormente são analisados os registos, através de software apropriado, dando informação objectiva do estudo.
Ultrassonografia Cardíaca:
Ecocardiografia Transtorácica
A ecocardiografia transtorácica (ETT) é uma técnica não invasiva baseada na utilização de ultra-sons para o estudo da anatomia do coração.
Antes de iniciar o exame, o Cardiopneumologista deverá explicá-lo ao doente. Este deverá estar deitado em decúbito dorsal esquerdo e monitorizado com ECG de referência.
Para a visualização de imagens existe o modo-M que dá uma visão unidimensional do coração, sendo esta a sua limitação. Contudo, o seu uso tem sido de grande utilidade nas medições das cavidades e estruturas parietais, como a espessura do septo e parede posterior, bem como variações temporais dessas estruturas, folhetos valvulares e pericárdio.
Através da ecocardiografia bidimensional consegue-se adivinhar, em tempo real, a forma das estruturas cardíacas.
Pode-se obter informação adicional através do eco Doppler, que se baseia no efeito Doppler, dando informações e permitindo o registo da maneira como o sangue se move dentro do sistema cardiovascular, assim permite o estudo da velocidade, direcção e organização dos fluxos. Existem dois tipos de Doppler, o contínuo e o pulsado, sendo que o primeiro permite estudar qualquer ponto do coração e é óptimo para medir velocidades sem se obter alliasing, e o último permite fazer um estudo em profundidade não medindo altas velocidades, ocorrendo neste caso alliasing. A investigação do fluxo sanguíneo é feita a partir de uma imagem bidimensional, para que o volume da amostragem possa ser posicionado o melhor possível, paralelamente à corrente sanguínea.
Após a realização do exame, é elaborado um relatório técnico. Os resultados dos exames, no que respeita à qualidade da imagem, dependem da perícia dos técnicos, nomeadamente, da capacidade para melhorar as condições de visualização das imagens, colocando em evidência os sinais duvidosos, e seleccionar as imagens mais importantes para o diagnóstico. É portanto, uma técnica que exige experiência, habilidade e compreensão das necessidades de um ecocardiograma adequado.
Ecocardiografia Transesofágica
A ecocardiografia transesofágica (ETE) é uma técnica invasiva que pode fornecer excelentes imagens do coração em doentes de difícil avaliação, devido à configuração do tórax, na ecocardiografia transtorácica. Além disso, existem outras patologias com indicação para ETE, tais como, dissecção aórtica, para diagnóstico das massas intracardíacas e da fonte embolígena, patologias valvulares, cardiopatias congénitas, uso intra e pós operatório e quando existe uma má janela.
O doente deve ser informado pelo Cardiopneumologista, de como irá ser feito o exame. O doente deve ser pré-medicado com anestesia tópica e no caso de muita agitação ou ansiedade deve ser sedado.
A realização deste exame, inicia-se com a aplicação do bucal na boca do doente, sendo introduzida a sonda, pelo médico, que vai produzir imagens do coração com qualidade superior ao exame convencional, uma vez, que o feixe de ultra-sons apenas transpõe a fina parede do esófago, sendo as imagens visualizadas de acordo com o ângulo da sonda. O técnico faz a manipulação por controlo dos comandos do ecocardiógrafo para obtenção de imagens e medições necessárias, e está atento ao registo electrocardiográfico.
Ecocardiografia de Sobrecarga
A ecocardiografia de sobrecarga é um importante meio de diagnóstico através do qual se acede indirectamente à perfusão do miocárdio, através da contractilidade segmentar, apresentando uma sensibilidade e especificidade de 80% e 90%, respectivamente.
A realização de Ecocardiograma de Sobrecarga está indicada nas seguintes situações:
- Incapacidade de realizar Prova de esforço
- Baixa tolerância ao esforço
- Alterações no ECG basal (HVE, BCRE, alterações metabólicas, etc)
- Diagnóstico precoce e avaliação prognóstica após enfarte agudo do miocárdio
- Avaliação precoce dos resultados da angioplastia coronária e da cirurgia de revascularização
- Avaliação pré-operatória do risco cardíaco antes da cirurgia não cardíaca
A ecocardiografia de sobrecarga é realizada segundo protocolos específicos por uma equipa pluridisciplinar (Cardiologista, Cardiopneumologista e Enfermeiro). A indução de isquémia do miocárdio é habitualmente farmacológica (dobutamina, dipiridamol, adenosina) e com monitorização electrocardiográfica (12 derivações).
As alterações do relaxamento e da contractilidade segmentar visíveis por ecocardiografia ocorrem antes das alterações electrocardiográficas e até mesmo da dor precordial, possibilitando o diagnóstico de isquémia ou de viabilidade do miocárdio.
Pode recorrer-se a meios de contraste para melhor visualização das alterações da contractilidade ou para estudar a perfusão.
Ecocardiografia de Contraste
Os agentes de contraste sofreram nas últimas décadas grandes desenvolvimentos, sendo actualmente os contrastes de 3ª geração bastante fiáveis e seguros.
Os agentes de contraste podem ser utilizados como auxiliares muito importantes em ecocardiografia transtorácica, transesofágica e de sobrecarga.
Os benefícios da utilização do contraste advêm da delimitação do endocárdio por opacificação da cavidade, o que permite melhor visualização da contractilidade segmentar, das cavidades e detecção de possíveis trombos. O aumento do sinal Doppler permite melhor determinação de fluxos endocavitários e através das válvulas. Os agentes de contraste permitem também a avaliação da perfusão do miocárdio, existindo actualmente muita investigação nesta área.
Hemodinâmica
O estudo hemodinâmico é um método de diagnóstico e terapêutico que utiliza técnicas invasivas para obtenção de dados funcionais e anatómicos das várias cardiopatias. É através do cateterismo que se faz o estudo da dinâmica circulatória cardíaca, que consiste na inserção de catéteres radiópacos sob controlo fluoroscópico e monitorização electrocardiográfica, seguindo o trajecto das artérias e veias periféricas até às cavidades cardíacas e grandes vasos. O cateterismo permite a visualização radiológica das cavidades cardíacas e grandes vasos através da injecção de produto de contraste pelo catéter, obtenção de curvas de pressão para avaliação de gradientes e eventos que fazem parte do ciclo cardíaco, e colheita de amostras de sangue para saturações e cálculo do débito cardíaco.
No laboratório de hemodinâmica os Cardiopneumologistas que estão inseridos numa equipa que, normalmente, é constituída por médicos, enfermeiros e técnicos de radiologia. Dentro da equipa, o técnico assume funções de: monitorização electrocardiográfica do doente; apoio psicológico ao doente para diminuir a sua ansiedade explicando os objectivos do exame; preparação de soros e montagem do sistema de transdutores; calibração dos transdutores e oxímetros; verificação e preparação do desfibrilhador; selecção do material e sua abertura para a mesa; registo de pressões e cálculo de alguns parâmetros; análise das curvas de pressões após o exame.
Na equipa onde o Cardiopneumologista está integrado verifica-se um elevado grau de interajuda, atingindo assim, os resultados pretendidos.
Pacing
Para tratar anomalias a nível do sistema de condução do coração e aumentar assim a qualidade de vida dos doentes e a taxa de sobrevida, surge como boa alternativa a implantação de um pacemaker.
O pacemaker é um dispositivo electrónico, que na sua versão implantável é hermético e emite uns breves impulsos eléctricos para que haja contracção do coração. As impulsos eléctricos alcançam o coração através de um eléctrodo, que está em contacto com o endocárdio do ventrículo direito ou cravado no epicárdio de qualquer um dos ventrículos.
Na implantação do pacemaker, o Cardiopneumologista actua inserido numa equipa constituída por um médico, um enfermeiro e um técnico de radiologia; e tem como funções a preparação do material, monitorização do doente, explicação ao doente do procedimento a efectuar, avaliação do correcto posicionamento do eléctrodo e programação das funcionalidades do pacemaker.
Após a implantação do pacemaker, o doente é seguido nas consultas de follow-up, em que o Cardiopneumologista avalia a função sensing, pacing e pseudodisfunções através da análise do ECG e se necessário procede à sua reprogramação.
