Sistema Respiratório

Provas de Função Respiratória

As técnicas mais utilizadas pelo Cardiopneumologista num Laboratório de Fisiopatologia Respiratória são : 

Polissonografia

A polissonografia é uma técnica que consiste no registo, análise e interpretação de parâmetros fisiológicos (neurofisiológicos e cardiorespiratórios), colhidos simultaneamente num laboratório do sono, para poder detectar distúrbios durante o sono.

Este estudo tem, normalmente, duas funções: o diagnóstico e a terapêutica. O diagnóstico efectua-se na primeira parte da noite, enquanto que a terapêutica se efectua, se necessário, no resto da noite.

O Cardiopneumologista recebe o doente aquando da sua chegada ao laboratório, explicando o tipo de exame a que vai ser submetido, e questiona-o sobre alguns aspectos do seu historial clínico (sintomas sugestivos da doença, padrão de sono e vigília, horário laboral e hábitos alcoólicos e medicamentosos). Para a avaliação da hipersonolência diurna o doente preenche um questionário padronizado, sendo o mais utilizado a Escala de Epworth. Posteriormente procede à monitorização do doente para registo de electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electromiograma (EMG), fluxo aéreo oronasal, movimentos toracoabdominais, saturação de oxigénio, ECG e posição corporal.  Após o diagnóstico de Síndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) passa-se à terapêutica utilizando, por exemplo, o CPAP que promove uma pressão positiva contínua, mantendo as vias aéreas abertas durante o sono através de um tubo e máscara nasal. O CPAP vai sendo aferido até à ausência de eventos patológicos, estando neste momento com as pressões indicadas para utilização no domicílio.

Fisiopatologia Respiratória

A fisiopatologia respiratória é uma área da pneumologia cujo objectivo é o estudo das alterações funcionais envolvidas em todas as doenças do aparelho respiratório com particular atenção para um determinado número de patologias. Para avaliar um sistema tão complexo como o respiratório não existe um único teste funcional que avalie globalmente as alterações envolvidas pelo que são necessários múltiplos procedimentos que descrevam as alterações na ventilação, na perfusão, no controlo ventilatório em repouso e em determinadas situações fisiológicas particulares como o esforço ou o sono ou ainda na medição de mecanismos bioquímicos envolvidos em doenças pulmonares e acessíveis no doseamento de factores no ar expirado (oxido nítrico).

Existem múltiplas provas funcionais, os equipamentos necessários para efectuar estas medições de forma precisa são bastante complexos, pelo que geralmente se fazem em laboratórios de função pulmonar especializados para o efeito e com pessoal técnico qualificado.

No entanto, existem também equipamentos simples, que podem ser utilizados em hospitais, clínicas, consultórios e rastreios domiciliários. Com eles se obtêm parâmetros não tão precisos como os anteriores, mas no entanto bastante uteis para tomar decisões clínicas.

• O Cardiopneumologista que exerce funções num laboratório de função respiratória tem como objectivo avaliar, executar, interpretar e controlar os registos, ser independente e autónomo na execução dos exames, bem como na elaboração do relatório técnico com a caracterização da alteração funcional e do registo das condições de realização do exame segundo protocolo estabelecido pelo serviço de hierarquização da complexidade dos exames.
• Deve ser também responsável pela calibração, pela aplicação dos critérios de qualidade na realização dos exames preconizados, responsável pela gestão, manutenção e stock de todo o material necessário.
• Deve possuir bons conhecimentos de anatomia, fisiologia bem como conhecimentos na área de química, física, microbiologia, psicologia e técnicas laboratoriais.
• Como faz parte de uma equipa multidisciplinar trabalhando em parceria com outros serviços deve demonstrar um genuíno interesse nos pacientes, um forte senso de responsabilidade, paciência, tacto, bom senso, destreza e vontade de adquirir novos conhecimentos.

Lista de Testes de Ventilação 

ESPIROMETRIA

A espirometria é o teste de função pulmonar standard e extremamente útil que mede o volume de ar inspirado e expirado num determinado período de tempo. Num traçado de espirometria podemos monitorizar o volume corrente e traçar inspirações expirações forçadas para obter informação acerca da capacidade vital. Esta manobra é realizada do seguinte modo: o indivíduo inicia um padrão respiratório normal (respiração a volume corrente) segue-se uma inspiração máxima a partir do ponto mais baixo da expiração de repouso ao nível da capacidade residual funcional (volume de ar que permanece nos pulmões depois de uma expiração normal), seguida de uma exalação completa até ao volume residual até atingir um plateau óbvio na curva volume/tempo (ausência de alteração de volume durante 2s com um tempo de exalação superior a 6s) seguida de uma inalação tão profunda quanto possível até à capacidade pulmonar total Numa curva expiratória máxima forçada normal, o volume de ar que um individuo pode expirar num primeiro segundo (VEMS) ronda os 80% da capacidade vital forçada (CVF), mais ou menos 4 a 5 litros. Estes traçados permitem uma separação efectiva dos da ventilação normal, das síndromes obstrutivas e restritivos.

Numa situação obstrutiva tal como asma, bronquite ou enfisema, a capacidade vital pode estar reduzida mas é, sobretudo, a relação do volume expirado no primeiro segundo relativamente à capacidade vital (VEMS/CVF) que se encontra reduzida.

A espirometria é o método clássico para medir de forma relativa os volumes pulmonares; no entanto é incapaz de fornecer informação acerca dos volumes pulmonares absolutos que permanecem dentro dos pulmões. Por isso diferentes procedimentos são necessários para medir o volume residual (VR), a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade pulmonar total (CPT).

PEAK - FLOW METER

O peak-flow meter (debitómetro) é um instrumento que serve para medir a eficácia da função pulmonar e indica quão abertas estão as vias respiratórias ou quão difícil é respirar. É um aparelho pequeno, portátil e económico, que mede o fluxo de ar ou a taxa de fluxo expiratório máximo, podendo ser de grande utilidade para os asmáticos.

É utilizado para:

• Diagnosticar a asma;
• Avaliar a severidade da doença;
• Monitorizar a evolução da asma e registar dados objectivos e regulares que servirão de apoio ao médico assistente;
• Verificar a resposta à medicação;
• Prevenir crises.

Este instrumento constitui uma preciosa mais-valia para o controlo e manutenção da asma, sendo um excelente apoio no  controle da asma.
O fluxo de ar expirado considerado “normal” varia de acordo com a idade, sexo e altura da pessoa. O asmático deve tomar como referência o melhor valor que conseguir obter num espaço de 2 a 3 semanas, antes de iniciar o plano de controlo. Para obter esse valor:

• Use sempre o mesmo peak-flow meter (debitómetro);
• Anotar o fluxo máximo todos os dias, durante 2 a 3 semanas;
• Ignore valores muito díspares.

O melhor valor pessoal vai sofrendo alterações ao longo da evolução da doença (e do crescimento, no caso das crianças). O médico vai actualizar o valor de referência com alguma regularidade.

OSCILOMETRIA DE IMPULSO 

A oscilometria de impulso (IOS) é um método não invasivo de avaliação da mecânica ventilatória iniciado por Dubois e tal. Em 1956. A IOS difere dos métodos convencionais de estudo da função respiratória pelo facto de usar um gerador externo de impulsos (altifalante) como fonte de força ao contrário das outras técnicas que usam os músculos respiratórios.

Os impulsos geram oscilações de fluxo que se sobrepõem à ventilação espontânea permitindo analisar as respectivas respostas de variação de pressão e débito a estes impulsos.

A execução técnica é simples uma vez que não é necessária a realização de uma manobra específica pelo doente, permitindo ser realizada em crianças (> 2 anos), idosos e acamados. O traçado oscilométrico consegue-se com colaboração mínima do doente que se traduz numa respiração espontânea calma e estável. O registo inicia-se quando o volume corrente está estabilizado e termina, em regra, após 30 segundos de bom traçado. A zona de bom traçado pode ser identificada e depois seleccionada, sendo os valores dos parâmetros automaticamente calculados.

O doente deve estar sentado, conectado a um bocal próprio sem interposição da língua, com pinça nasal, a cabeça em posição neutra ou em ligeira extensão e mãos nas bochechas para evitar a sua distensão exagerada. Termina-se o exame com o doente a respirar no bocal.

A partir da IOS obtém-se uma resistência respiratória complexa em função das várias frequências que se denomina Impedância Respiratória (Z) e tem duas constituintes, a Resistência (R) e a Reactância (X). A Resistência à frequência de 5 Hertz (R5) corresponde à resistência total das vias aéreas e a Reactância à mesma frequência de som à Capacitância periférica (X5). Esta é representativa da resistência das vias aéreas mais periféricas (<2 mm), que não podem ser avaliadas por métodos convencionais visto que, não existindo praticamente débito aéreo nesta zona, também não são mensuráveis resistências. Com significado clínico tem-se ainda a Resistência à frequência de 20 Hertz (R20) que corresponde à resistência central das vias aéreas.

Para se ter um exame válido tem de existir regularidade do registo do volume em função do tempo; o gráfico impedância/volume sem artefactos; a coerência (Co) a 5 Hertz acima de 0,7 e a 20 Hertz acima de 0,9.

A IOS é uma técnica complementar do Estudo Funcional Ventilatório para a qual se prevê novas aplicações (como por exemplo, ventilação não invasiva e sono). Actualmente, é um método sensível para determinação de patologia obstrutiva que permite detectar precocemente alterações funcionais e diferenciar a que nível é a obstrução (proximal ou distal). Possibilita ainda a avaliação de air trapping e a caracterização de estenoses extratorácicas.

Nas doenças restritivas esta técnica apresenta alguma limitação uma vez que só é possível a sua detecção e diferenciação em fase avançada da doença ou com manobra da capacidade vital.

REATIVIDADE BRÔNQUICA 

As provas farmacodinâmicas de avaliação da reactividade brônquica consistem na realização de exames funcionais respiratórios dirigidos ao estudo das vias aéreas antes e depois da aplicação de uma substância farmacológica ou de um alergeno específico. Desempenham um papel importante no diagnóstico de doenças pulmonares obstrutivas.

Estes testes dividem-se em dois tipos, os que visam determinar em que medida a obstrução brônquica é reversível, chamados testes de broncodilatação ou de broncoespasmólise, e os que procuram averiguar se existe ou não hipereactividade brônquica também designados por broncomotricidade ou provas de provocação inalatória (inespecífica ou específica).

Nostes testes de broncodilatação executa-se o teste em situação basal e repete-se depois da administração da substância que se pretende avaliar, quantificando-se as alterações do volumes medidos antes e depois.Não existe consenso quanto ao fámaco dose ou modo de administração, noa entanto últimas orientações da Task Force ATS/ERS, recomendam o uso de salbutamol na dose de 400g.

Existe um número variado de estudos da função pulmonar que tem sido utilizado na medição da hiperreactividade brônquica. Devido á productibilidade e simplicidade do equipamento necessário para medir o volume expiratório no 1º segundo (VEMS) este parâmetro é mais frequentemente utilizado. Uma diminuição de 20% ou mais deste parâmetro relativamente ao basal indica uma hiperreactividade brônquica.

Outras respostas positivas se podem verificar em outros parâmetros como a queda do fluxo expiratório a 50% da capacidade vital, ou uma diminuição da conductância (SGAW) acima dos 40-50% ou um aumento da resistência das vias aéreas acima dos 50% saão também parâmetros indicadores de hiperrecatividade.

Lista de testes de volumes pulmonares

A espirometria e a pneumotacografia avaliam volumes pulmonares mobilizáveis, não conseguindo definir por completo todos os volumes e capacidades envolvidas na ventilação, ficando, fora de análise o Volume Residual (VR, volume de ar que permanece nos pulmões depois de uma expiração completa (por definição não mobilizável) e as capacidades que o incluem: Capacidade Residual Funcional (CRF, Capacidade de ar que fica no pulmão depois de uma expiração normal, corresponde ao ponto de equilíbrio inspiração/expiração em que nenhum esforço é feito), Capacidade Pulmonar Total (CPT, Volume de ar contido no pulmão após uma inspiração máxima). Acresce que o conhecimento do Volume Residual para além da importância prática clínica e de análise das manifestações fisiopatológicas é igualmente importante para interpretação da espirometria.

A determinação em laboratório dos volumes pulmonares estáticos pode ser feita por três processos: Por pletismografia, pelo método de diluição de gases inertes (Diluição do Hélio) medido em circuito fechado, e pelo washout do azoto (N2).
 

PLETISMOGRAFIA CORPORAL- Durante a Pletismografia Corporal o paciente encontra-se fechado numa cabine que se encontra especialmente equipada para medir pressão, fluxo e/ou variações de volume. O indivíduo respira entre dois a três ciclos de volume corrente e, quando este se encontra perto da capacidade residual funcional (CRF), a válvula bocal é fechada e o indivíduo faz manobras de respiração suaves (pants) contra a válvula fechada (1 a 3 pants/seg) a uma frequência de 0,5 a 1 Hz. Devem ser efectuadas 3 a 5 manobras de “panting” satisfatórias e reprodutíveis entre si. Depois da válvula abrir é efectuada uma manobra de volume expiratório de reserva (VRE) seguida de uma manobra de capacidade inspiratória até à capacidade pulmonar total (CPT). Para aqueles que não conseguem efectuar uma manobra de “panting”, como alternativa podem-se efectuar as manobras a volume corrente contra a válvula fechada. As medições mais comuns feitas por pletismografia são: o volume de gás intratorácico (VGIT) que é medido habitualmente no final da expiração igualando-se assim à capacidade residual funcional (CRF), as resistências das vias aéreas (RAWs), a condutância das vias aéreas (SGAW) normalmente calculada reciprocamente com as RAW, a condutância especifica i.e condutância relacionada com os volumes pulmonares. Outros testes podem também ser medidos através da pletismografia corporal incluindo a espirometria (pneumotacografia), a capacidade de difusão pulmonar (DLCO), compliance pulmonar, pressões de oclusão.

DILUIÇÃO DO HÉLIO- Este processo fundamenta-se na utilização de um gás (o hélio) praticamente sem capacidade de solubilidade nos tecidos o qual é introduzido em mistura com o oxigénio, numa concentração conhecida, num espirómetro com um volume pré-determinado. O indivíduo em análise respira no espirómetro em circuito fechado, a volume corrente. Adiciona-se à mistura gasosa oxigénio para substituir o consumido metabólicamente e o dióxido de carbono é absorvido quimicamente para evitar fenómenos de “rebreathing” que modificariam o padrão ventilatório. A determinada altura os gases contidos no espirómetro equilibram os gases contidos no pulmão provocando uma diminuição da concentração inicial de hélio; a magnitude desta redução é proporcional ao volume pulmonar a nível da capacidade residual funcional. Uma manobra de volume expiratório de reserva permite quantificar o volume residual.

WASHOUT DO AZOTO- É um método que consiste na “lavagem” do azoto, uma vez que as vias aéreas contém, permanentemente, azoto no seu interior. O processo consiste em fazer respirar oxigénio puro, fazendo portanto uma remoção gradual do azoto o qual é medido na boca por um analisador rápido de gases. A curva do teor de azoto removido tem uma configuração própria na qual tem especial relevo a fase de “plateau” alveolar (fase III) que consiste na remoção do azoto desse território até ao nível da capacidade residual funcional, à qual se sucede um incremento do azoto removido (Slope da fase IV) durante a eliminação do volume expiratório de reserva, correspondente aos diferentes momentos de colapso alveolar, primeiro nos andares inferiores e depois nos andares superiores.

Os volumes pulmonares estáticos são extremamente importantes na função pulmonar como parâmetros complementares na informação fisiológica da espirometria. Estas medições são particularmente importantes na identificação do gás encarcerado em áreas pouco ou nada ventiladas e na detecção de insuflação. Diferentes metodologias são possíveis tanto em separado como em conjunto tornando-se particularmente importantes na avaliação das áreas não ventiladas em estádios precoces de algumas doenças pulmonares.

Resistências das vias aéreas (Raw)

As resistências das vias aéreas (RAW) é a diferença de pressão por unidade de débito de gás que flui para dentro ou para fora dos pulmões. A RAW resulta da razão entre a diferença da pressão na boca e da pressão alveolar e o débito medido ao nível da boca. Esta diferença de pressões é causada primariamente pelo atrito das moléculas de gás em contacto com as vias aéreas. A resistência ao fluxo das vias aéreas depende do tipo de fluxo (laminar ou turbulento), das dimensões da vias aéreas e da viscosidade do gás. A RAW é registada em cmH2O/Litros/s.

Na prática, o fluxo é determinado por pneumotacografia a diferença de pressão é determinada medindo directamente a pressão na boca, enquanto a pressão no alvéolo é inferida a partir das modificações da pressão numa câmara de pletismografia (ver: Lista de testes de volumes pulmonares). O método tem a vantagem de não necessitar do mesmo nível de colaboração que necessitam as manobras de expiração forçada.

Compliance Pulmonar

A compliance ou distensibilidade de uma estrutura elástica (como a pulmonar) é definida como sendo a variação de volume pulmonar por unidade de variação de pressão ou seja, é a relação existente entre as variações de volume pulmonar e as variações correspondentes da pressão transpulmonar no mesmo ciclo respiratório. É medida em litros ou mililitros por centímetros de água. É importante registar que o pulmão (ou qualquer outra estrutura elástica) aumenta de tamanho e a pressão exercida sobre ela aumentar de forma porporcional ao incremento de pressão exercida sobre ele (Lei dos corpos elásticos de Hooke) . Por outro lado, como estrutura elástica o pulmão tende a regressar à sua posição inicial depois de que a força que o distende se deixar de exercer. Assim, a pressão de (retracção) elástica dos pulmões é a força gerada pelos pulmões, habitualmente no seu máximo volume, no sentido de o fazer regressar à sua posição de equilíbrio (ao nível da capacidade residual funcional). A pressão de recolha elástica é registada em cmH2O (ou kPa).

Para determinar a compliance pulmonar é necessário por consequência conhecer as mudanças de volume induzidas pelas variações de pressão trans-pulmonar , isto é, pela diferença entre a pressão alveolar e a pressão intra-pleural.

As variações de volume determinam-se por  espirometria. A medição da pressão alveolar também não põe grandes dificuldades: a pressão medida na boca é assumida como sendo igual á pressão alveolar. A pressão pleural é inferida através da determinação da pressão intra-esofágica o que na prática, se consegue por intermédio de um balão colocado no esófago.

A curva da compliance pulmonar ou a sua “slope” pode variar consoante as diversas patologias.

Oxido Nítrico

O Oxido Nítrico no ar exalado (FeNO) é um biomarcador da inflamação brônquica, e a sua medição é reprodutível, de fácil execução e constitui um importante indicador do grau de inflamação.

A avaliação da inflamação brônquica é extremamente importante para investigar os mecanismos subjacentes das várias patologias pulmonares especialmente na Asma. A inflamação crónica e o stress oxidativo geralmente não são medidos directamente na prática clínica devido ás dificuldades na monitorização da inflamação. A monitorização não invasiva pode ser um método muito útil no diagnóstico diferencial das doenças pulmonares na sua severidade e na resposta ao tratamento.

O analisador de oxido nítrico exalado tem um enorme potencial na monitorização não invasiva da inflamação das vias aéreas. Esta técnica standardizada é simples, reprodutível e aceitável para os pacientes que a efectuarem e para a realização e monitorização de rotina. O equipamento mede a concentração de NO através de uma pequena amostra de ar “on-line” através de uma sensibilidade alta de partes por bilião (ppb) bem como a pressão e fluxo de ar exalado. O software calcula a concentração de NO durante o período de tempo seleccionado. 

A “Single-Breath” on-line, em exalação e fluxo constante, mede o NO exalado e é a técnica mais utilizada como marcador da inflamação das vias aéreas no adulto e em crianças pré-escolares; no entanto alguns pacientes apresentam dificuldades em exalar o ar a fluxo constante. O método alternativo é o “Breath By Breath” – este método permite em tempo real medir o fluxo exalado durante respirações espontâneas (a volume corrente) enquanto o fluxo exalado é ajustado através das alterações da resistance. 

Difusão alvéolo-capilar para o monóxido de carbono (CO)

A difusão é um fenómeno essencialmente físico, pelo meio do qual se efectua a passagem do oxigénio dos alvéolos para os capilares e o dióxido de carbono em sentido inverso.

No conjunto alvéolo-capilar existem duas fases – o sangue e o ar alveolar - que contêm os mesmos gases a pressões diferentes. Entre estas duas fases existe uma “membrana” e é através dela que se realizam as trocas gasosas da zona de maior para a menos pressão.

Uma parte importante das alterações da função respiratória tem origem na dificuldade dos referidos gases em atravessar essa barreira alvéolo-capilar.

O monóxido de carbono é, devido às suas características de grande afinidade para a hemoglobina, o gás mais frequentemente utilizado no estudo da difusão alveolo-capilar (DLCO).

Existem vários métodos de medição da DLCO: Método de “Single-Breath”, mais utilizado, em que o indivíduo inala um volume de gás que contem (10% de He (Hélio), 0,3% de CO (Monóxido de Carbono), 21% de O2 (Oxigénio) e o resto de Azoto). Nesta técnica respira-se a volume corrente durante pelo menos três ciclos respiratórios depois procede-se a uma expiração completa e de seguida faz-se uma inspiração até à capacidade pulmonar total (CPT); o gás é retido nos pulmões aproximadamente durante 10 seg e depois é exalado.

A DLCO é calculada através do volume total de gás nos pulmões Volume (VA), do tempo de apneia e da diferença entre a concentração inicial e final de CO.É expresso em ml de gás por minuto por unidade de pressão.

No Método de “Steady-State” o indivíduo respira a uma pequena concentração de CO (0,1 a 0,2% de CO) por diversos minutos ou seja até atingir um equilíbrio estável.

Fig.1. Representa gráfica e numericamente a medição da Difusão Alveolo-capilar para o Monoxido de Carbono pelo método “Single-Breath”

Pressões musculares respiratórias

O aparelho respiratório está formado por duas componentes: pelo pulmão encarregue das trocas gasosas e pela bomba, formada pelos músculos respiratórios, encarregue de mover o ar para produzir as trocas gasosas. Esta bomba é fundamental, e deve funcionar continuamente por toda a vida. A sua falta leva à diminuição da ventilação alveolar com surgimento de hipoxémia e hipercapnia (insuficiência respiratória global). Os músculos respiratórios inspiratórios são os responsáveis por desenvolverem toda esta carga, uma vez que a expiração é, em situações normais, um acto passivo. 

Apesar de existirem múltiplas provas funcionais que permitem conhecer em detalhe o funcionamento dos diferentes músculos respiratórios a única suficientemente simples com uso clínico frequente é a medição da pressão inspiratória máxima (PImax) que é pressão negativa máxima desenvolvida durante uma inspiração forçada contra as vias aéreas ocluídas e traduz a força dos músculos inspiratórios (diafragma, intercostais e músculos acessórios da inspiração). A sua medição é efectuada ao nível do volume residual (VR) e é registada com um valor negativo. Este índice, pode-se medir com um manómetro traduzido em cmH2O e/ou KPa e avaliar a força de todos os músculos respiratórios; encontra-se diminuída em casos de fadiga respiratória e em patologias neuromusculares. A pressão máxima expiratória (PEmax), outro parâmetro importante para avaliação dos músculos expiratórios (abdominais e intercostais), é a pressão positiva máxima que se pode desenvolver durante uma manobra de expiração forçada contra as vias aéreas ocluídas. A medição da PEmax é efectuada ao nível da capacidade pulmonar total (CPT) e é registada com um valor positivo.

O SNIF (á letra, fungadela) Nasal (equivalente à PImax) e a estimulação magnética podem-se tornar uma ferramenta útil para avaliação em doentes pouco cooperantes e em crianças. Em indivíduos normais a pressão medida na boca, nasofaringea e do nariz durante o SNIF está amplamente relacionada com a pressão esofágica. O SNIF nasal como a pressão inspiratória envolve a medição da pressão nasal respeitante à oclusão nasal durante uma medição de SNIF máximo, efectuado através de uma oclusão da narina contralateral. É efectuada ao nível da CRF. 
Os testes de medição das pressões musculares devem ser efectuados como rotina na prática clínica e não só em pacientes com patologia neuromuscular porque representa uma forma complementar na avaliação da força muscular respiratória.

Prova de Esforço Cardiorespiratório

O estudo da função respiratória em repouso nem sempre oferece um quadro suficientemente esclarecedor acerca do tipo das alterações respiratórias existente. Como o ser humano não vive sempre em repouso, as actividades quotidianas representam uma maior ou menor carga imposta ao sistema cardio-respiratório. A redução da capacidade de realizar esforços constitui muitas vezes o primeiro sinal indicador de doença. Para estes aspectos aplicam-se com vantagem diferentes testes de exercício. Estes são seleccionados não só de acordo com a situação clínica do doente, como com o nível de diferenciação técnica e de equipamento do serviço. Assim sendo existem dois testes mais comuns: o Teste da Marcha de 6 minutos, relativamente simples e praticamente sem exigências em termos logísticos; e o teste de exercício cardiopulmonar, para o qual é necessário um equipamento sofisticado e dispendioso mas que permite a avaliação integrada da resposta ao exercício.

O teste de Marcha dos 6 minutos está preferencialmente indicado para avaliação dos doentes pulmonares obstrutivos crónicos. Do conjunto de indicações para a realização deste teste salienta-se, como mais importante, a avaliação do resultado da terapêutica (seja farmacológica, cirúrgica ou de programa de reabilitação) em que o indivíduo é convidado a percorrer durante 6 mn a maior distância possível em terreno plano de comprimento pré conhecido deve ser deixada a atitude de adoptar, a velocidade mais rápida , que por experiência o indivíduo sabe poder manter sem grande desconforto no final da prova, este deve ter a sensação de não poder ter percorrido maior distância naquele período de tempo . O parâmetro principal a ser determinado é a distância percorrida (expresso em metros percorridos) pelo doente durante os 6 min, podem ainda ser determinados: a frequência cardíaca, a tensão arterial, a saturação de pulso e a avaliação da dispneia incluindo as duas escalas (Escala de Borg e Escala Visual Analógica) e para o esforço dos membros inferiores.

A relação entre a função cardiorespiratória e a capacidade de trabalho corporal conduziu ao desenvolvimento progressivo das provas de esforço, levando ao exercício cardiopulmonar, que sendo um teste incremental é limitado por sintomas, que permite a monitorização simultânea de variáveis electrocardiográficas, ventilatórias, de trocas gasosas e metabólicas. Através destas é possível não só quantificar a capacidade funcional do doente, como ainda identificar os factores limitantes da capacidade de exercício. Das indicações salientam-se, a avaliação da tolerância ao exercício, avaliação das doenças do aparelho respiratório e ou cardiovascular, prescrição de programas de reabilitação pulmonar, avaliação para transplantes cardíaco e ou pulmonar bem como para cirúrgicas de ressecção pulmonar. Alguns parâmetros particularmente relevantes são: a carga máxima, o consumo máximo de oxigénio (VO2 max), Limiar Anaérobico, Reserva Cardíaca, Reserva Ventilatória, Equivalentes ventilatórios para o O2 e o CO2, Pulso de O2, gradiente arterial de CO2, relação entre o espaço morto e o volume corrente, pressão arterial. São também importantes para a avaliação da limitação ventilatória a análise e realização da curva débito/volume durante o teste.

A determinação de todos estes parâmetros e em particular do limiar anaeróbico é de grande importância para o estabelecimento de programas de treino em doentes com limitação ventilatória ao exercício, pois determina o trabalho que pode ser realizado sem excessiva acumulação de ácido láctico, que conduz ao aumento das necessidades ventilatórias e consequentemente à dispneia.

Testes de avaliação do controle da ventilação

A ventilação é o resultado de uma complexa combinação de estímulos e interaccções e reflexos que produzem o “Drive” neuronal dos músculos respiratórios. O termo “Drive ventilatório” define cada componente neurofilisologica envolvida na ventilação e estimulação através dos centros respiratórios da hipoxia ou hipercapnia.

Teste de avaliação dos gases do sangue

A avaliação dos gases do sangue efectua-se na clínica através da análise dos gases do sangue arterial, que mede as pressões parciais do oxigénio e do CO2 no sangue (PaO2 e PaCO2 respectivamente). A determinação da pH arterial está estreitamente relacionada com a avaliação do equilíbrio ácido-base relacionado com a PaCO2.

Oxigénio- Em condições normais a pressão de O2 no gás alveolar é de aproximadamente 100 mmHg. Devido à espessura da membrana alvéolo-capilar ser mínima em condições normais, o O2 alveolar difunde-se praticamente sem impedimento para o sangue capilar e pulmonar, motivo pela qual a PaO2 normal é só uns poucos mmHg menor que a pressão de O2 no gás alveolar. Esta pequena diminuição deve-se à existência de sangue venoso que não se oxigena no pulmão, mas que passa directamente para o lado arterial (circuito-fisiológico). Este sangue provem das veias bronquiolares e do coração.

O valor normal da PaO2 respirando ao nível do mar é de aproximadamente 90 mmHg. À diminuição da PaO2 se denomina Hipoxémia. Se bem que a medição da PaO2 é extremanente importante, é sempre conveniente ter presente que o índice efectivamente relacionado com o transporte do O2 através dos tecidos contendo o sangue arterial, representa o número de moléculas de O2 contidas no sangue. É importante assinalar que pode haver hipoxémia com o conteúdo de O2 normal, o que é de grande importância para compreender as compensações que se observam em enfermidades com hipoxémia crónica.

As células produzem continuamente CO2 como resultado do metabolismo dos hidratos de carbono e gorduras. Este gás difunde-se pelo interstício e pelo sangue capilar, de onde é transportado para o pulmão.

No sangue venoso a PCO2 é aproximadamente de 45 mmHg, enquanto no gás alveolar é de 40 mmHg. As pressões a este nível equilibram-se mais rapidamente, de forma que a PCO2 na prática é igual à pressão alveolar de CO2 (PaCO2).

A PaCO2 varia amplamente de acordo com as trocas da ventilação alveolar. Se existe uma maior ventilação alveolar, elimina-se mais CO2 e portanto a PaCO2 cai abaixo do seu limite normal de 35 mmHg, o que se denomina Hipocapnia. A diminuição da ventilação por outro lado, produz o efeito inverso, o aumento da PaCO2 acima dos 45 mmHg condiciona a chamada Hipercapnia.

Estes intercâmbios da PaCO2 produzem alterações na concentração de hidrogeniões que se traduzem por alterações no equilíbrio ácido-base.

Avaliação respiratória no sono

Durante uma noite de sono normal existe alternância entre os períodos de sono NREM e REM, com cerca de 90 mn duração, que se repetem quatro a cinco vezes por noite, formando os chamados ciclos do sono. O sono paradoxal é mais frequente no final da noite, o lento ao princípio. Além disso, reflexo do nosso desenvolvimento físico e intelectual, o sono sofre grandes transformações com a idade: constrói-se durante a infância , estabiliza na maturidade e deteriora-se durante a velhice, tanto em quantidade como em qualidade.

Existem diversos tipos de situações que podem surgir como resultado das manifestações respiratórias do sono, algumas de natureza patológica outras resultantes das alterações fisiológicas do sistema respiratório presentes durante o sono. Do ponto de vista da importância clínica e epidemiológica a principal perturbação ligada ao sono é a Síndrome Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), atingindo 2-3% da população em geral traduzindo um risco acrescido de patologia vascular, sonolência diurna excessiva por privação crónica da qualidade do sono, obesidade, etc.

A SAOS representa o tipo de patologia respiratória especificamente ligada ao sono, uma vez que os mecanismos fitopatológico central (a obstrução da faringe de duração superior a 10 seg e as consequências fitopatológicas associadas como a hipoxémia, hipercapnia e microdespertares só aparecem durante o sono. No entanto existem outras patologias como as neuromusculares associadas á fraqueza muscular cujo estudo poligráfico do sono é uma componente importante para a determinação da terapêutica nocturna e determinação da eficácia da ventilação.
A poligrafia do sono (PSG) é um método essencial para a formulação do diagnóstico nos doentes com distúrbios do sono, sendo a metodologia de eleição para o estudo de patologias especificamente ligada ao sono. O PSG consiste no registo de parâmetros fisiológicos múltiplos que são relevantes no sono. Os estudos clínicos usam montagens de rotina que incluem electroencefalografia (EEG), electrooculografia (EOG), electromiografia do mento (EMG), esforço respiratório fluxo aéreo, electrocardiograma (ECG), oximetria, e electromiograma dos tíbiais anteriores. Mais recentemente foram introduzidas outras técnicas de diagnóstico que incluem menos canais e que parecem adequadas ao diagnóstico de alguns distúrbios respiratórios do sono. Os estudos que incluem apenas variáveis cardíacas e respiratórias são habitualmente designadas de secreening ou estudos simplificados. Esta avaliação mais simplificada tem como objectivo avaliar, não a relação da qualidade de sono com a patologia respiratória, mas sim procurar padrões respiratórios anormais e valores de oxigenação baixos que possam ocorrer durante o sono devido à deterioração da performance pulmonar ou cardíaca. A deterioração funcional pode ocorrer apenas durante o sono ou ser um agravamento de valores diurnos anormais. A realização de estudos simplificados em doentes com patologias pulmonares obedece as mesmas indicações do PSG, com vantagem de serem menos dispendiosos e poderem ser realizados no domicílio e a desvantagem de não se poder relacionar os eventos respiratórios com os estádios do sono e de não se saber ao certo se o paciente dormiu o suficiente e se fez sono REM, para se poder tirar conclusões clinicamente significativas.

Papel do técnico de cardiopneumologia no controlo do doente sob ventilação

A falência ventilatória constitui a fase terminal de um conjunto vasto de doenças, entre as quais se destacam, pela frequência e impacto sócio-económico, a Bronquite Crónica a Cifoescoliose e as doenças neuromusculares das quais a Esclerose Lateral Amiotrófia (ELA) é um exemplo.

Nesta fase coloca-se a necessidade parcial ou permanente de uma prótese ventilatória como suporte de vida, o que convencionalmente só é assegurado em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

Sistemas de monitorização de ECG, frequência respiratória, pressões não invasivas, oximetria e CO2. Os ventiladores usados são normalmente do tipo BiPAP e CPAP e a ventilação é quase sempre feita através de máscara nasal.

As suas funções incluem:

• Educação e treino do doente e da família, no sentido da sua adaptação e auto-suficiência no manejo do ventilador e restante equipamento eventualmente necessário.
• Registo e monitorização clínica, funcional e laboratorial.
• Selecção e parametrização do ventilador adequado ao doente.
• Autonomia na execução segundo o protocolo genérico que inclui incremento progressivo das pressões inspiratórias e expiratórias (IPAP e EPAP) e da FiO2 até à obtenção de um nível óptimo susceptível de corrigir, ou pelo menos diminuir, as alterações gasométricas, sem prejuízo em termos de aderência e conforto do doente.